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Company Information / Dados do Cliente (Reclamante)

| Company name / Empresa

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  Cidade&Estado

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| Telephone / Fone 

| E-mail

Description of product / Descrição do produto

| Reference number of the product / Número de referência do produto

| Receipt number / Número de nota fiscal 

| Description / Descrição

Claim (Request) / Reclamação (Solicitação)

| Date of the problem / Data da ocorrência

| Description of the claim / Descrição da reclamação

Requested Solution / Resolução Solicitada
Attachment / Anexo
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